Total Pageviews

Friday, February 25, 2011

Τα όρια των "κατευθυντήριων οδηγιών" στην ιατρική πράξη

Τα τελευταία χρόνια στην ιατρική πράξη κυριαρχούν οι "κατευθυντήριες οδηγίες" (Guidelines).
Ως αποτέλεσμα δηλαδή της "ιατρικής βασισμένης σε τεκμήρια" (evidence-based medicine) εκπονούνται κλινικο-εργαστηριακές μελέτες, από τη στατιστική ανάλυση των οποίων προκύπτουν συμπεράσματα τα οποία κωδικοποιούνται ως "προτάσεις" θεραπευτικών επιλογών στην ιατρική πράξη.

Η διαδικασία καθεαυτή , αν αποτελούσε απλά μια πρόταση εφαρμογής της σύγχρονης θεραπευτικής, θα μπορούσε να θεωρηθεί απολύτως θεμιτή μιά και η εγκυρότητα της στατιστικής είναι αδιαμφισβήτητη, ως εργαλείου αναλύσεως δεδομένων.

Από τη στιγμή όμως που το κόστος της ιατρικής πράξης το επωμίζονται -κατά κύριο λόγο- ασφαλιστικοί οργανισμοί (δημόσιοι και ιδιωτικοί), η ιατρική "βάσει στατιστικών δεδομένων" έχει θεωρηθεί (σωστά) ο ασφαλέστερος τρόπος για να προβλεφθούν τόσο τα αποτελέσματα όσο και το κόστος των ιατρικών πράξεων.

Προκρίνεται λοιπόν ένα είδος "θεραπευτικών αλγόριθμων" για κάθε περίπτωση, ώστε το κόστος της ιατρικής πράξης να μπορεί να υπολογιστεί κατά περίπτωση με ακρίβεια.Οι ασφαλιστικοί οργανισμοί,θεωρώντας λειτουργική τη διαδικασία, έχουν άμεσο συμφέρον να πιέσουν (τις κυβερνήσεις και τις διάφορες ιατρικές εταιρείες) ώστε η ιατρική των Guidelines να θεωρηθεί η μοναδική "έγκυρη" και κατά συνέπεια η μοναδική "αποζημιώσιμη" από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Στο σκεπτικό αυτό έχουν προσχωρήσει και οι φαρμακευτικές εταιρείες οι οποίες για λόγους ανταγωνισμού, προκρίνουν ως χαρακτηριστικό υπεροχής του προιόντος τους το γεγονός ό'τι έχει "επίσημη ένδειξη"(από την ιατρική εταιρεία) για τη συγκεκριμένη πάθηση.

Εδώ λοιπόν καταθέτω τις ενστάσεις μου:

Η Ιατρική,σε αντίθεση με τα Μαθηματικά,ουδέποτε υπήρξε "καθαρή" επιστήμη.Το "αντικείμενό" της τυγχάνει να είναι ..."υποκείμενο".Δεν μελετά στατικά συστήματα στα οποία κάθε υπόθεση είναι θεμιτή,αλλά ανθρώπινα όντα με ιδιομορφίες και απρόβλεπτη συμπεριφορά.Ο γνωστός αφορισμός "δεν υπάρχουν νόσοι, μόνο ασθενείς" αυτό ακριβώς πιστοποιεί.
Ως εκ τούτου το "άλογο" στοιχείο (όχι με τη θρησκευτική έννοια,αλλά με την έννοια του αιτιοκρατικά ανακόλουθου) είναι πάντοτε παρόν στην ιατρική πράξη.
Δυο μόνο παραδείγματα σχετικά:

α) Είναι γνωστό πως αγνοούμε το μηχανισμό δράσης πολλών φαρμάκων.Αυτό δεν εμποδίζει την κλινική τους χρήση "επ'ωφελεία" του ασθενούς.Ο γιατρός πετυχαίνει το στόχο του όταν θεραπεύει, αδιάφορο αν μπορεί να ερμηνεύει σε βιολογικό επίπεδο τη διαδικασία αποθεραπείας.Γι'αυτό και καθημερινά χρησιμοποιούνται φάρμακα που δρουν κατά μη εξακριβωμένο ("miscellaneous") τρόπο.
Τοποθετώντας όμως το "miscellaneous" στους θεραπευτικούς αλγόριθμους ως επιλογή, σημαίνει ό'τι μπορεί και να διαλέξουμε...την έξοδο απ'τον αλγόριθμο.

β) Ο ρόλος της "θετικής υποβολής" ,ως διαδικασία προσέγγισης του αρρώστου, έχει αποδεδειγμένα θεραπευτικά αποτελέσματα.Καθημερινά πολλοί άνθρωποι (όχι βέβαια βαρέως πάσχοντες), απελευθερώνονται από τα συμπτώματά τους απλά και μόνο μετά τη διαβεβαίωση του γιατρού τους πως "τίποτε σοβαρό δεν έχουν".Η διαντίδραση γιατρού-αρρώστου όταν γίνεται σε κλίμα αμοιβαίας εμπιστοσύνης συχνά "θεραπεύει" από μόνη της.
Χρησιμοποιείται ο όρος "empathy" για να περιγράψει την ικανότητα κάποιων ιατρών να "έρχονται στη θέση" των ασθενών τους και να τους ανακουφίζουν από τα συμπτώματα,περιγράφοντας τα χαρακτηριστικά τους σαν να τα βιώνουν αυτοί.
Βάλτε και την "empathy" σε έναν θεραπευτικό αλγόριθμο και τον έχετε υπονομεύσει καίρια!

Τέλος, αν ποτέ τα Guidelines "επιβληθούν ως προσταγές" (και δεν παραμείνουν απλώς συστάσεις) η αυτονομία του ιατρού θα καταλυθεί στην πράξη.
Ποικίλοι γραφειοκρατικοί μηχανισμοί (ασφαλιστικά ταμεία,υπουργεία υγείας/κοινωνικής ασφάλισης) ίσως μπουν στον πειρασμό.
Το ίδιο και κάποιες ιατρικές εταιρείες που επιχειρούν να ενδύσουν τα Guidelines με το νομιμοποιητικό μανδύα της προκρίσεώς τους από τους "ειδικούς".

Στην εποχή της διάχυσης της γνώσης, το γόητρο των "αυθεντιών" αμφισβητείται καθημερινά.
Ας ελέγχουμε λοιπον με κριτικό πνεύμα τις "κατευθυντήριες οδηγίες", έχοντας πάντα κατά νου το όφελος του αρρώστου.